两孔腹腔镜远端胃根治术与传统五孔腹腔镜远端胃根治术治疗胃癌的短期疗效DPLDG的可行性、安全性和潜在优势评估作者单位1南方医科大学南方医院普外科，广州大道北1838号，中国，邮编：510-515通讯作者基金摘要背景：两孔法腹腔镜远端胃根治术(DPLDG)是一种近年来较为流行治疗胃癌的微创(MS)手术方法。但其可行性和安全性仍有待深入研究。本研究评估了两孔法腹腔镜远端胃根治术(DPLDG)与传统五孔腹腔镜远端胃根治术(CLDG)的可行性、安全性及潜在优势。方法：自2016年1月至2018年12月，我研究中心对192例远端胃癌患者实施了DPLDG或CLDG。主要研究终点为术后30天发病率和死亡率。次要研究终点为术中结果、术后恢复时间（包括首次排气时间、恢复全流食时间、恢复半流食时间及拔除引流管时间）、术后6小时-术后第3天(PO6h-POD3)的视觉模拟疼痛评分(VAS)、术后镇痛效果（需予额外镇痛药患者数量及占比)、术后住院时间、腹部切口（脐旁或经脐）长度及腹部外观美容评结果：两组之间术后30天发病率无显著差异，且两组均无死亡病例。值得注意的是，DPLDG组术后6小时和术后1天的VAS评分明显降低(P06h,3.0吐0.9vs3.3士0.9，P-0.031:POD1,2.3±0.7vs2.70.7,P<0.001),两组术后镇痛效果也有显著差异(10vs23.9%,P-0.035)。DPLDG组平均腹部切口长度明显短于CLDG组(5.0±1.2vs7.0士0.8，P<0.001),而DPLDG组的腹部外观美容评分也较高(22.3±1.1vs20.3±1.7，P<0.001)。两组之间的术中结果、术后住院时间，术后恢复时间（首次排气时间、恢复全流食时间、恢复半流食时间、拔除引流管时间)及术后第2天-术后第3天(POD2-POD3)的VAS评分均未见统计学差异。结论：与CLDG相比，对于经验丰富的外科团队来说，DPLDG是一种可行、安全的手术方法且具有可接受的短期疗效，同时还具有术后疼痛较轻、美容效果较好的优势。关键词：可行性、安全性、两孔法腹腔镜远端胃根治术、传统五孔腹腔镜远端胃根治术、潜在优势、胃癌1前言腹腔镜远端胃癌根治术目前己广泛应用于的早期远端胃癌的治疗[1-2]。传统腹腔镜远端胃癌根治术(CLDG)通常需要5个trocar孔以建立手术操作平台。自从Omon等人[3]首次报道减孔法腹腔镜胃癌根治术(RPLG)以来，近年来，这种微创手术方式逐渐流行。许多研究表明，与传统腹腔镜胃癌根治术(CLG)相比，减孔法具有独特的优势，如缩短住院时间和较好的术后美容效果等[612]。所谓减孔法，根据现有文献，包括了三孔法、两孔法、细针辅助单孔法及纯单孔法等3,6-13,23-29]。在这些手术中，纯单孔法腹腔镜胃根治术(SLDG)只需要一个切口且不需要任何额外的切口或者戳孔即可完成远端胃的切除。这是目前所有腹腔镜入路胃癌根治术中最微创的一种手术方式。己有的相关研究表明，该方法可行、安全，且具有更好的术后恢复效果和腹部外观[13,242刀。然而，术中使用的戳孔越少意味着手术操作空间越受限，从技术层面来讲，相比传统的五孔法手术及各类减孔法，SLDG的操作难度要大得多，对侧牵拉和三角牵拉是保证腹腔镜手术顺利进行的关键，单靠一个戳孔几乎不可能实现。其他的不足，如术中腹腔内手术器械的相互碰撞及干扰，亦有被报道[13)]。这些问题可以使得手术时间延长，从而增加手术部位感染(S$)的风险[30]。除此之外，如何放置引流管也是一个需要考虑的问题。一般来说，引流管可以用作监测术后早期并发症的发生，如出血、腹腔内感染、淋巴漏等。尽管有研究显示纯单孔法可经脐切口放置一条Jackson-Pratt引流管来实现术后引流[24]，但这是否会导致伤口愈合不良仍有待讨论。对于腹腔镜外科医生来说，如何在微创性和易操作性之间找到平衡点仍然是一个桃战。我们认为，增加一个额外的操作孔可以有效地减少操作困难。早在1996年就报道了使用两孔法腹腔镜手术最早应用于1996年，Laws[15]和Leung团队[16)将其应用于胆囊切除。而Kawamura团队在2011年首次使用这种方法治疗早期远端胃癌，并显示两孔法腹腔镜远端胃癌根治术(DPLDG)在腹部外观方面相较于传统手术更佳，并有可能成为技术上可以接受的手术方法[8]。与传统的五孔法腹腔镜胃癌根治术相比，DPLDG通常被认为具有较小的侵袭性，并同样具备更好的美容效果9,11]。除此之外，还可能具备较轻的术后炎症反应及缩短住院时间等优势[9]，并且在可行性、短期安全性及淋巴结清扫方面有与五孔法相当的手术效果。根据这些结论，我们认为DPLDG是一种可选择的治疗远端胃癌的外科方法。为此我们设计了这项研究来评估比较DPLDG的可行性及短期安全性，并探索DPLDG的潜在优势。2材料与方法2.1.研究设计这是一项回顾性的双臂队列研究，用以评估DPLDG的可行性、安全性和潜在优势。2016年1月至2018年12月，共有192例胃癌患者在南方医院普外科接受DPLDG(50例)或CLDG(142例)。我们的纳入标准如下：(1)年龄18至75岁：(2)术前病理活检诊断为胃腺癌：(3)术前胃镜检查提示肿瘤最大径<3cm:(4)预计需行腹腔镜远端胃癌根治术：(5)未合并严重的心、肝、脑、肺、肾或其他脏器功能障碍：(6)美国东部肿瘤协作组评分(ECOGPS)0-1分：(7)美国麻醉师学会(ASA)分级I-Ⅱ级。排除标准如下：(1)上腹部手术史