心血管疾病的安全用药问题摘要自从上世纪八九十年代相继研发出血压紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素11受体拮抗剂(ARB)后，近几年来并无新的心血管防治药物问世。大多是同类药物的改良，如兼有增加N0水平的归受体阻滞剂（蔡比洛尔），调脂作用更强的他汀，如瑞舒伐他汀等。药物之间的联合治疗，如钙拮抗剂(CCB)+ACEI等。心血管系统药物在临床上有较高的使用率，并且许多病人需要几种药物同时治疗，当合并用药时，医生往往只注意其有益的方面，而常常忽视因药物间的相互作用而使疗效降低、甚至出现的严重不良反应。关键词：心血管：药物；相互作用心血管病常用的口服药物方法是简单而有效的治疗方法，目前大部分的口服药物并没有达到最好的药物质量目的。执行口服药物，如何合理、科学，提高疗效，减少不良反应，是心血管疾病面临的一个重要任务。心血管药物的不良反应在美国的发生率是20%，占住院患者死亡率的百分之三十，药物互相作用不良反应作为重要因素。因此，心心血管医生必须对心血管药物不良互动作用有充分的了解。一、有效治疗心血管的药理学分析(一)药理反应机理复杂在临床情况下，心血管药物服用过程中，直到产生效应，在此期间药物反应机理变化非常复杂，所以医生只能依靠使用心血管药物和血药浓度来确定预测结果，不能单单依靠心血管药物的使用剂量大小。如果给药方案设计是基于药代动力学参数的传统设计，很容易引起毒性等不良反应。(二)血液浓度监测作为临床指标血药浓度监测作为很好的临床指标，特别是当他们所观察到的药物效应指数客观和便利的条件下，血液浓度监测可以发挥很大的作用。例如：胍乙腚剂量可以根据血压下降的不同程度和副作用的出现，频率调整，患者的华法林剂量可以多次根据测定凝血酶原时间进行合理调整。临床乐于奉献的方法是用某些功效指数调整药物，临床证明该方法是非常有效、可靠和方便的。针对于利尿、血管收缩，减少血脂药物剂量的个体化也有很好的疗效。(三)药物的药代动力如今的医学进展，人们已不能满足仅有的血药浓度指导临床药物使用药物。由于药理作用不依赖于药物浓度便可以测量，因此不能使用药物动力学理论来指导合理用药，以制定合理的剂量方案，为了提高药物疗效，可以混合药代动力学研究，通过仿真研究发现药效学关系以实现这一目标。药效学研究的必要性将变得越来越突出，尽管有时药物的作用机制还不明确。二、药物间的合理配置(一)根据时间治疗学调整给药时间临床观察发现，心血管患者血压白天高于夜间，故1次/的降压药如赖诺普利、依那普利等应在晨7：00左右服用，可防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高所至的碎死，降低脑卒中和心脏事件的发病率。他汀类降脂药晚上给药比白天更有效。因为其作用机制是通过竟争性抑制胆固醇合成酶中的限速酶轻甲戊二酞A还原酶，使胆固醇的合成减少，而胆固醇主要在夜间合成。利尿剂应在上午给药，以免晚上夜尿多影响休息。如未特殊强调，大多数药物均可在餐后30min服用。(二)重视相关因素对药物作用影响首先，做好饮食指导，重视饮食对药物的影响。饮食宜低盐、低脂、清淡易消化。吸烟、饮酒、各种饮料均可影响某些药物的吸收。强心贰类口服剂不要与高纤维食物同服，二者同服会影响药物吸收。其次，注意药物之间的相互影响。胺碘酮、地尔硫卓与美托洛尔合用时，可引起心动过缓，故美托洛尔应相应减量。溶栓药、肝素与氛毗格雷同时应用出血的几率增高，建议使用时应谨懊。硝酸甘油与降压药合用，可使降压作用增强。所有这些药物合用时应仔细观察不良反应，及时通知医生，尽量减少不良反应，保证合理、安全用药。第三，充分考虑其它因素对药物作用的影响。对老人和儿童患者用药种类及量不宜过多。同时患者的精神因素、营养状态、病理状态等都影响药物作用，给药过程中应予以充分重视。三、药物间的作用机制(一)卡托普利与某些药物的合用1.卡托普利与硝苯地平联用硝苯地平的药理作用是降低血管外周的阻力，从而达到降低血压的效果，卡托普利是抑制紧张素转化酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而减弱血管紧张素的对血管的收缩，同时，卡托普利还可以使缓激肤分解减少，加强舒张血管的作用，达到降压的作用。虽然这2种药物扩张血管的机制不同，但是血压下降的最长时间与血压回升的坡度都非常类似，两药配伍使用效果增强，能够达到血压持续降低的效果，尤其运用于重症的原发性高血压效果良好，而且卡托普利可以消除使用硝苯地平引起的局部水肿和心率反应。2.卡托普利与噬利尿剂联用治疗原发性高血压运用卡托普利能取得一定的疗效，联用噬嗦类效果显著，可以增加尿钠排泄，明显降低全身的血管阻力，其降压作用优于单纯增加卡托普利用药剂量或者单用利尿药。两药的配伍使用适用于重症的高血压患者且有利尿药耐药性的充血性心衰病人。(二)药物涂层球囊的前景分析球囊材料的发展到目前为止，医用球囊绝大多数是由高分子材料制作的。最初的医用球囊是用软质聚氯乙烯(PVC)制作，跟今天的球囊相比，这种球囊具有较厚的壁，但耐压能力却低。随着科学家在高分子材料中的不断筛选、探索，PET制作的球囊耐压最高可以达到27atm,而壁厚却可低至0.0002“到0.002”；而交联PE制作的球囊虽然耐压不能和PET相比，但其形状稳定性极佳，当交联度达到一定水平后，在使用压力范围内，其直径和长度的变化低于5%。虽然PET和交联PE部分解决了球囊耐压和形状保持能力，但其硬度太大，而球囊在完成扩张前通常都要经过弯曲复杂的血管，若不能顺利到达病变部位，再好的耐压能力和形状保持能力也是枉然。(三)药物球囊的临床应用经历了单纯球囊血管成形术、金属裸支架的时代，药物涂层支架推动动脉介入治疗进入新的阶段。通过涂层的紫杉醇和雷帕霉素等药物抑制血管炎性反应及内皮细胞增殖，从而可降低支架内再狭窄发生率。但支架骨骼处与骨骼相交处药物释放的不均衡性与药物耗竭后载体聚合物对血管壁的刺激是支架内再狭窄的基础。证明无论哪种类型的洗脱支架，没有证据说明支架置入晚期支架内血栓形成时间减少到3年。药物洗脱支架治疗后再狭窄率可达百分之十五，人们正在探