论著・血浆置换联合药物治疗儿童重症系统性红斑狼疮的临床疗效简讯罗晓英马懿胡诗德肖胜杨乔岚(川北医学院附属第二医院暨四川绵阳四0四医院肾病科，四川绵阳621000)[摘要【目的】观察血浆置换联合激素、霉酚酸酯(MMF)治疗儿童重症系统性红斑狼疮(SLE)的临床疗效。【方法】回顾性分析入住本院的18例重症SLE患儿的临床资料，观察治疗前后患儿症状、体征（发热、关节疼痛、皮疹、水肿)缓解情况及抗SM抗体、抗ds-DNA抗体、抗RNP抗体、血沉(ESR、24h尿蛋白、肌酐(SC)及补体C3的变化。【结果】18例患儿经治疗后症状全部得到好转，其中12例面部红斑消失，2例患儿皮肤表面资疡愈合，13例患儿雷诺现象消失，发热及关节疼痛明显缓解。ESR由治疗前的(92士24)mm/h降到(27士15)mmh,24h尿蛋白由治疗前的(812士4.76)g降到(1.83士155)g,抗SM抗体、抗ds-DNA抗体转阴率明显下降。【结论】血浆置换联合激素、MMF可降低血清自身抗体，有效控制儿童重症SLE,值得临床推广应用。[关键词]红斑狼疮，系统性/治疗；血浆置换Clinical Efficacy of Plasma Exchange Combined with Drugs for the Treatment of Severe SystemicLupus Erythematosus in Children JIA N Xun,LUO Xiao-ying,MA Yi,et al Department ofNephrology,Affiliated Second Hospital of Chuanbei Medical College,Sichuan 621000,China)[Abstract Objectivel To observe the dlinical efficacy of plasma exchange combined with corticoids and myco-phenolate mofetil(M MF)for the treatment of severe systemic lupus ery thematosus (SLE)in children.[Methods]Clinical data of 18 children with severe SLE in our hospital were analyzed retrospectively.The improvement ofsymptoms and signs(fever,joint pain,rash,edema)and anti-SM antibody,anti-ds-DNA antibody,anti-RNP anti-bodies,blood sedimentation(ESR),24h urine protein,serum creatinine(Scr)and complement C3 before and aftertreatment were observed.[Results]Symptoms of all the 18 patients got better after treatment.Facial erythema of12 patients disappeared.Skin surface ulcer of 2 patients was healed.Raynaud phenomenon of 13 patients disap-peared,and fever and joint pain were alleviated significantly ESR reduced from (92+24 )mm/h to (27+15)mm/h,and 24h urinary protein reduced from (8.12+4.76)g to (1.83+1.55)g.The negative conversion rate of anti-SM antibody and anti-ds-DNA antibody decreased obviously.[Conclusion]Plasma exchange combined with corti-coids and MMF can reduce serum autoantibodies and control severe SLE in children so it is worthy of clinical pro-motion.[Key words]Lupus Erythematosus,Systemic/TH;Plasma Exchange[中图分类号]R725.932.41[文献标识码]A[doi:10.39691issn.1671-7171.2013.07.016][文章编号]1671-7171(201307-1289-03I Cardiol,2003,92(1):152-160.[参考文献][5]Zhang B,Matsuaga A,Raiwater DL,et al .Effects of rosuvas-[1]Bonnet F,Lllper ME .Potential influence of lipid in diabetic ne-tatin on electronegative LDL as characterized by capillary iso-phropathy:insights from experimental data and clinical studytachophoresis:the ROSARY Study [J].J Lipid Res 2009,50[J].Diabetic Metab,2000,26(4):254-264.(9):1832-1841.[2]崔秀凤，金秀平，杨春伟，等.早期糖尿病肾病与血脂的关系[6]杨旻最，李建平，方琪.瑞舒伐他汀对缺血性脑卒中合并糖尿病[J].硅谷，2009，(1)：11-12.患者血脂水平的影响[J].现代中西医结合杂志，2012,21(34)：[3]Abrahamian H,Endler G,Exner M,et al.A ssociation of low-3829-3830grade inflammation with nephropathy in type 2 diabetic pa-[7]李志杰，张文书.诺和力联合瑞舒伐他汀对2型糖尿病合并高tients role of elevated CRP-levels and 2 different gene-poly-脂血症患者血糖、血脂干预效果[J].中国医药导报，2013,10morphisms of proinflammatory cytokines [J ]Exp Clin(9):76-78.Endocrinol Diabetes 2007,115(1)38-41.[8]李红梅.瑞舒伐他汀治疗2型糖尿病并高脂血症疗效观察[J].[4]Jones PH,Davidson MH ,Stein EA,et al .Comparison of the临床医药实践，2012,21(9)：676-677.efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin ,simvas-(本文编辑：丁达)[收稿日期]2013-03-19tatin ,and prav astatin across doses STELLA R Trial )[J].Am系统性红斑狼疮(systemic lupus erythemato-行23次PE。sus,SLE)是儿童常见的自身免疫性疾病，可致肾1.3.2药物治疗PE治疗结束后给予正规糖皮质脏、心血管、神经等多个器官和组织受累。重症SLE激素治疗。甲强龙（剂量为0.5g/d)冲击治疗3d又叫狼疮危象，指的是危及生命的急性SLE,包括急后，给予口服泼尼松1mg/(kg·d)治疗6个月，之进性狼疮肾炎、狼疮肺炎、粒细胞缺乏症、严重中枢后逐渐减量，最后维持治疗(10~15mg/d)。神经系统损害等，狼疮危象以儿童发病多见叮。本同时应用MMF治疗(1.5~2.0g/A)约10~15院从2006年6月至今采用血浆置换(PE)联合激d,临床症状缓解后逐渐减少剂量至1.0g/A维持半素、霉酚酸酯(MMF)治疗18例重症SLE患儿，近年左右，之后以0.75g/d维持治疗。疗程以1.52远期疗效均比较满意，现报道如下。年为宜。10例狼疮性肾炎患儿加用雷公藤(20mg,3次/日)。1临床资料1.4观察指标观察置换前后一般情况如发热、关1.1一般资料18例重症SLE患儿均符合美国风节疼痛、皮疹、水肿的改善情况，监测血、尿常规及肝湿病协会(ARA)1982年修订的重症SLE诊断标肾功能的变化以及雷诺症的出现频率及程度。PE准。其中男3例，年龄10.2(5一14)岁：女15例，年时密切关注生命体征的变化。龄9.4(4一15)岁，男女比例为1：5.18例患儿中合观察治疗前后抗SM抗体、抗ds-DNA抗体、抗并狼疮性肾炎10例，狼疮性肺炎3例，粒细胞缺乏RNP抗体、血沉(ESR)、补体C3的表达情况。24h症3例，ADA阳性7例，抗ds-DNA抗体阳性9例，尿蛋白、肌酐(SCr)治疗前后的变化。尿蛋白（十一H)14例。病程1个月至3年。所有1.5统计学方法应用SPSS13.0统计软件对数重症SLE患儿均符合以下诊断标准：(1)面部蝶形红据进行统计学分析。计数资料比较用×检验，计量斑：(2)盘状红斑狼疮：(3)日光过敏：(4)关节炎：不伴有资料以均数士标准差(x士s)表示，采用配对资料的t检验。鼻腔溃疡：(8)尿蛋白0.5g/d以上或有细胞管型：(9)2结果抗DNA抗体，抗Sm抗体，LE细胞，梅毒生物学试验假阳性：10抗核抗体阳性（荧光抗体法）：1抗核性2.1临床结果12例面部红斑患儿中，3例行2次贫血，白细胞减少(4000/mm3以下)，淋巴细胞减少PE治疗后红斑即消失，7例行3次PE治疗红斑消(1500/mm3以下)，血小板减少(10万/mm3以下)。失，余2例接受激素联合MMF治疗2个月后红斑以上11项中≥4项阳性者即可确诊为SLE。消失。皮肤表面有溃疡的2例患儿接受系统治疗1.2临床症状及体征患儿均出现关节痛及发热14d后溃疡愈合。PE治疗3次后关节疼痛和发热症状。12例患儿有典型的面部红斑，面部浮肿15明显缓解，分别于接受药物治疗1周和4周时完全例，其中2例有皮肤表面溃疡，6例出现面色苍白、缓解。另有13例患儿在应用PE、药物联合治疗前精神无力等贫血表现，4例有咳嗽等上呼吸道感染存在雷诺现象，治疗后症状完全缓解。症状。2.2检测指标18例患者治疗后抗SM抗体、抗1.3治疗方案ds-DNA抗体检出率较治疗前明显下降，且与治疗1.3.1血浆置换①血浆置换液的配置：按照晶体前相比差异有显著性(P<0.05),抗RNP抗体检:胶体：血浆=2：2：1的比例配置。晶体液1000出率与治疗前相比差异无显著性差异(P>0.05)。mL(ACD抗凝剂500mL+生理盐水500mL)。胶治疗后ESR、24h尿蛋白、SCr较治疗前明显升体液为6%羟乙基淀粉1000mL。新鲜冰冻血浆高，补体C3明显下降，且与治疗前相比差异有显著500mL。②PE:置换前须确保血压、心率稳定，外周性(P<0.05)。见表1、表2。血白细胞、血小板以及血浆白蛋白保持在正常范围之内。采用费森尤斯血液透析机4008S、血浆分离表1PE联合药物治疗前后抗体检出率变化（例%，n=18)指标治疗前器P2S、一次性动静脉血液管路JMS进行PE。每抗SM抗体12(66.67)4(22.22)3.430.044次置换1个血浆容量（约2000mL),同时输入配好抗ds-DNA抗体15(8333)5(27.78)3.080.018的置换液。保证2一3h完成置换，置换液以先胶抗RNP抗体10(55.56)5(27.78)0.820.551体，后品体，再血浆的顺序输入。可根据具体情况进表2治疗前后ESR,24h尿蛋白、SCr、补体C3比较(x士s)磷酰胺同时存在的多种副作用，使其在临床应用中指标治疗前治疗后难以达到最佳的疗效和副作用平衡点。ESR (mm/h)92±2427±151)MMF是一种新型的、非竞争性的、可逆的次黄24h尿蛋白(g)8.12±4.761.83±1.551)5123±39.9201.7±30.42)嘌呤单核苷酸脱氧酶抑制剂]。原来主要用于预防补体C3(gL)0.24±0.100.64±0.151)和治疗肾脏移植后的排异反应，近年来随着对其研与治疗前相比：P<0.05:2)P<0.01究的深入，逐步用来治疗重症SLE。有报道]指出2.3副作用在用MMF治疗期间2例患儿出现MMF对于传统免疫抑制剂治疗无效的顽固性SLE恶心、呕吐症状，给予止吐剂后症状缓解。另外1例效果显著。国内另一项多中心的MMF治疗弥漫增患儿于MMF4个月时出现白细胞减少(1.8×10/殖性狼疮肾炎的临床试验)表明，患者的各项功能L),给予升白细胞药物后逐渐升高至正常水平，停用指标均得到显著提高。本研究就是在PE的基础上MMF1个月后，白细胞计数恢复正常。余未出现明联合常规激素及MMF治疗，结果表明患儿的发热、显副作用。乏力、关节疼痛等症状以及面部红斑、浮肿、皮肤表面溃疡、雷诺现象等体征均得到不同程度改善，除外3讨论1例发生恶心呕吐及1例白细胞减少，且这些并发SLE在我国的患病率为11000，高于西方国家症均能得到很好控制。可见MMF作为一种新型免的1/2000，以女性多见)。本研究中男女患病率之疫抑制剂治疗SLE较环磷酰胺效果更好，并且安全比为1：5，可见本病主要发生于女性。而重症SLE性更高。则多见于儿童。在临床上，儿童重症SLE常较成人通过本研究可以看出，PE联合激素、MMF可严重，病情发展快，预后差。有报道]指出儿童重症降低血清自身抗体，有效控制患儿重症SLE,值得临SLE在PE的基础上联合药物治疗可取得较好的近床推广应用。期疗效。[参考文献]PE是指应用血浆分离器将患者血清中的自身[]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，抗体、大分子免疫球蛋白以及免疫复合物置换出来，2004:892-898.从而达到治疗疾病目的的一种血液净化技术。该技[2]姜珊，杨爽，王力宁.双重膜滤过式血浆置换治疗系统性红斑狼术已得到多数研究的肯定]。随着科技的进步，PE疮近期疗效观察[J].中国实用内科杂志，2008,28(7)：568-又分为非选择性PE和选择性PE,还出现了免疫吸570.附疗法等更特异的血液净化技术。本研究表明随[3]叶礼燕，黄祖雄.血液净化疗法在难治性自身免疫性疾病中的应用[J].中国实用儿科杂志，2004,19(9)：520-522.着血浆中有害物质，如抗SM抗体、抗ds-DNA抗[4]吴玉斌.儿童系统性红斑狼疮危象的血液净化治疗进展[口』门.临体、抗RNP抗体等的降低或消失，患儿的临床症状床儿科杂志，2007,25(9)：739-743.明显出现好转，PE对于儿童重症SLE效果确切。[5]刘卫国，彭保，李雄根.环孢菌素A联合血浆置换治疗急性重值得一提的是，PE过程中应严格掌握液体出入平症狼疮肾炎[].中华风湿病学杂志，2000,4(2)：116-117.「6黄卫华，宁军，黄乙江.小剂量环磷酰胺与血浆置换治疗重症系衡，胶体液以及新鲜冰冻血浆总量应大于液体总量统性红斑狼疮的疗效观察[山].中国医药指南，2009,7(8)：92.的23以上，否则可能导致胶体渗透压较低，病人出[7]邓小虎，黄烽.系统性红斑狼疮药物治疗新进展[J].中国药物现头晕等不适。此外，枸橼酸反应、心血管反应、血应用与监测，2005，(3)：34-38.浆过敏等是置换过程中常见的副反应，对症积极治[8]Karim MY,Alba P,Cuadrado MJ,et al .Mycophenolate mof-疗即可，置换过程可继续进行。药物治疗之前应用较多的是环孢菌素A和环nosuppressive agents [J].Rheumatology(Ox ford),2002,41(8):876.磷酰胺。刘卫国)应用PE联合环孢菌素A治疗急[9]黎磊石，王海燕，林善锬，等.吗替麦考酚酯治疗弥漫增生性狼性重症狼疮性肾炎，取得了不错的临床疗效。黄卫疮性肾炎的多中心临床研究[J].中华内科杂志，2002,41(7)：华6]应用PE联合小剂量环磷酰胺治疗重症SLE,476.也有效地缓解了病情。然而由于环孢菌素A和环(本文编辑：王沪湘)[收稿日期]2013-02-21